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Procedimientos de apelaciones y reclamaciones

Para presentar reclamaciones, disputas o apelaciones generales, una parte debe comunicarse con Majoris Health Systems por carta, correo electrónico o teléfono. Todas las reclamaciones y disputas deben presentarse dentro de los 90 días a partir de la fecha de la acción que se impugna.

La reclamación debe enviarse por correo a la siguiente dirección:

Majoris Health Systems

Employee Complaint Department

PO Box 1728

Lake Oswego, OR 97035

800-525-0394

Correo electrónico: [email protected]

Majoris Health Systems acusará recibo por carta de la reclamación dentro de los siete (7) días corridos. Además, enviará una carta de reconocimiento que incluirá una descripción de los procedimientos de reclamaciones, los plazos y un formulario de reclamaciones de una página para que complete la parte que apela, en caso de que la reclamación se reciba verbalmente.  En ese momento, se solicitará la información adicional que pueda ser justificada para el procesamiento de la disputa. Siempre estamos dispuestos a analizar cualquiera de estos temas con usted si así lo desea.

Después de que la red haya investigado una reclamación, Majoris emitirá una carta de resolución al querellante dentro de los 30 días corridos después de que la red reciba la reclamación escrita u verbal.

En caso de que el querellante esté disconforme con la resolución de la reclamación o el proceso, puede presentar una reclamación ante el Texas Department of Insurance (Departamento de Seguros de Texas).

Majoris Health Systems no tomará ninguna acción de represalia contra un empleado, empleador o proveedor porque el empleado, empleador, proveedor o cualquier otra persona en representación del empleado o empleador hayan presentado una reclamación en contra de la red.

Revisión de utilización de determinaciones adversas (denegaciones)

Una determinación adversa es aquella determinación, realizada a través del proceso de revisión de utilización o de revisión retrospectiva de Majoris Health Systems, donde los servicios de atención de la salud brindados o que se le intentan brindar a usted no son adecuados o necesarios desde el punto de vista médico.

Las apelaciones que surjan de las decisiones tomadas en el proceso de revisión de utilización de servicios o en el proceso de garantía de calidad deberán hacerse oralmente o por escrito.  La apelación o la reclamación pueden ser presentadas por el paciente o alguien que actúe en su representación, el médico del paciente o su proveedor de atención de la salud.

Cuando surge una disputa médica, el director médico de Majoris la remite a un miembro de la Medical Review Committee (MRC, Junta Médica de Revisión). Majoris asigna a los médicos que conforman esta junta. Los miembros cuentan con las especializaciones y la experiencia necesarias para revisar las cuestiones de tratamiento en disputa y no incluirá al médico que tomó la decisión original. La junta revisará la cuestión del tratamiento médico y definirá si ratifica la decisión, obtiene información adicional o revoca la decisión. Se incluirá en la revisión toda la información médica adicional que se solicite o se obtenga a través del proceso de reconsideración. Si el miembro de la junta determina que es necesario realizar una evaluación real del paciente para determinar el resultado de la disputa, la finalización exitosa del proceso de reconsideración depende de que el trabajador lesionado participe en la evaluación sugerida. El proceso de reconsideración se completará dentro de los 30 días a partir de la fecha en que Majoris reciba la solicitud. Una vez completado el proceso de reconsideración, Majoris notificará la decisión a las partes por escrito. Dicha notificación incluirá una explicación de los motivos por los que se tomó la decisión, incluido cualquier fundamento clínico o médico utilizado para llegar a la decisión, las credenciales de los proveedores de atención médica consultados en el proceso y los estados donde poseen licencia.  También se asesorará a las partes sobre el derecho a solicitar que una organización de revisión independiente examine una denegación.  Dicho examen se podrá solicitar completando los formularios que autorizan la solicitud de una revisión independiente, incluidos en esta notificación. Los formularios también se encuentran disponibles en el sitio web del Departamento de Seguros de Texas: www.tdi.state.tx.us o se pueden obtener enviando una solicitud por escrito a la siguiente dirección:

HMO Division Mail Code 103-6A Texas Department of Insurance P.O. Box 149104 Austin, TX 78714-9104

Una solicitud para obtener una Revisión Independiente debe presentarse dentro de los 45 días corridos después de la denegación de reconsideración.

Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar este formulario, puede comunicarse con Majoris Health Systems al número que aparece a continuación o con el Departamento de Seguros de Texas al número que se proporciona en el formulario.

Majoris notificará oportunamente al Departamento de Seguros de Texas cuando se presente una solicitud para obtener una revisión independiente. La notificación se realizará a través de una transmisión electrónica y de la manera exigida por el Departamento de Seguros de Texas. El agente de la revisión de utilización podrá acceder al Departamento de Seguros de Texas los días hábiles de 7:00 a. m. a 5:00 p. m., hora estándar del Centro, de lunes a viernes, para la asignación de una organización de revisión independiente.

Posteriormente, el Departamento de Seguros de Texas informará a Majoris y al paciente sobre la organización de revisión independiente asignada al caso. Dentro de los tres días de dicha notificación, Majoris deberá proporcionar a la organización de revisión independiente lo siguiente:

  • Todos los registros médicos relevantes relacionados con la cuestión en disputa.
  • Cualquier documento que haya servido para fundamentar la decisión de Majoris de implementar una revisión de utilización.
  • Una copia de la notificación de los resultados de la revisión interna de Majoris.
  • Toda información proporcionada a Majoris para avalar la apelación.
  • Una lista de nombres y números de teléfono de cualquier proveedor de la atención de la salud que haya proporcionado tratamiento o pueda tener registros relevantes para la apelación.

Majoris estará obligada a acatar la decisión de la organización de revisión independiente en cuanto a la necesidad médica. Majoris pagará la revisión independiente, pero podrá cobrarle los honorarios al pagador, según el contrato individual del proveedor.

Derechos de apelaciones especiales

Las partes tendrán derecho a procedimientos de reconsideración acelerados para denegaciones de autorizaciones previas del tratamiento que incluyan el tratamiento de posestabilización, afecciones potencialmente mortales, o denegaciones de estadías permanentes para empleados hospitalizados. Dicha solicitud será revisada de la misma manera que se indicó anteriormente, pero se proporcionará una respuesta dentro de un día hábil a partir de la fecha de recepción de toda la información necesaria para completar la reconsideración.

No es necesario que un paciente que padece una afección potencialmente mortal complete el proceso de reconsideración, sino que puede solicitar directamente una revisión independiente. El afiliado, la persona que actúe en representación del afiliado o el proveedor del afiliado que figure en el expediente determinará la existencia de una afección potencialmente mortal con base en lo que una persona no especialista prudente con un conocimiento promedio de medicina y salud consideraría como una enfermedad o afección potencialmente mortal.

Si cree que reúne los requisitos para solicitar que una organización de revisión independiente examine su caso, podrá hacerlo gratuitamente. El Departamento de Seguros de Texas asignará, de manera aleatoria, una organización de revisión independiente para su caso y nos notificará dentro de un día de dicha asignación. Luego proporcionaremos todos los registros médicos necesarios para su caso para que la organización de revisión independiente realice el examen.

Apelaciones de determinaciones adversas (denegaciones)

Para garantizar la respuesta en tiempo y forma de una apelación, incluya la siguiente información y envíela a la siguiente dirección:

Majoris Health Systems

Medical Director

PO Box 1728

Lake Oswego, OR 97035

Se debe incluir la siguiente información en la apelación:

  • Su nombre completo.
  • Su número de seguro social.
  • Si la parte que apela no es el afiliado, incluya el nombre completo y la relación con el afiliado.
  • Las fechas de servicio durante las cuales tuvo lugar la apelación si corresponde.
  • Lugar donde se proporcionaron los servicios, es decir, hospital, consultorio del médico, radiología, visita de asistencia de salud en el hogar, etc. si corresponde.
  • Si la apelación es para los servicios de la Emergency Room (Sala de Urgencias), envíe una copia del registro de la Sala de Urgencias.
  • Proporcione una breve descripción del incidente, incluidos los nombres, las fechas y los horarios que avalarán la resolución de la apelación.

Reclamaciones ante el Departamento de Seguros de Texas

Cualquiera puede presentar una reclamación ante el Departamento de Seguros de Texas.  Envíe su reclamación a la siguiente dirección:

Texas Department of Insurance

HMO Division, Mail Code 103-6A

P.O. Box 149104

Austin, TX 78714-9104

Línea gratuita: 1-800-252-7031

O envíe la reclamación por fax a este número: (512) 490-1012

Puede usar el formulario de reclamaciones en línea en la siguiente página: www.tdi.state.gov/forms

Envíe las reclamaciones por correo electrónico a las siguientes direcciones: [email protected] o [email protected]