A continuación, encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes. Si tiene preguntas adicionales, no dude en ponerse en contacto con el examinador de la compañía de seguros de compensación para trabajadores, con Majoris Health Systems al (503) 639-6080, o directamente con el representante de reclamos de Majoris.
¿Qué es Majoris Health Systems?
Majoris es una red de atención médica de compensación para trabajadores del estado de Texas. Contratamos a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica para prestar servicios médicos a los empleados afiliados que sufran lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Nuestros proveedores son seleccionados cuidadosamente y están capacitados en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el trabajo. Majoris y los proveedores de atención médica de nuestra red quieren asegurarse de que los trabajadores afiliados dispongan de servicios médicos oportunos, eficaces y convenientes. Majoris también trabajará en estrecha colaboración con su proveedor y la compañía de seguros para ayudarlo a regresar a su empleo remunerado lo antes posible después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
¿Es Majoris una compañía de seguros de compensación para trabajadores?
No. Majoris tiene contratos con compañías de seguros y empleadores autoasegurados para prestar servicios de atención médica administrada para trabajadores lesionados. Supervisamos la atención médica prestada para garantizar que sea adecuada y necesaria, y que cumpla con nuestros estándares de calidad.
Majoris no toma decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de los reclamos, el pago del tiempo perdido de trabajo o la pérdida de beneficios médicos, o cualquier otro beneficio de compensación para trabajadores. Las decisiones relativas a los reclamos siguen siendo responsabilidad del examinador de reclamos de la compañía de seguros o del empleador autoasegurado.
¿Estoy obligado a consultar a uno de los médicos de Majoris si me lesiono en el trabajo y necesito atención médica?
En la mayoría de los casos, sí. Se le pedirá que se trate con un proveedor de la Healthcare Network (HCN, Red de Atención Médica), a menos que se presente una de las situaciones explicadas a continuación:
1: Seleccionó a su médico de atención primaria de la red de la Health Maintenance Organization (HMO, Organización de Atención Médica Integral) como el médico tratante en su reclamo de compensación para trabajadores. Para que se apruebe el médico de la HMO como su médico tratante, debe aceptar los términos y condiciones del contrato de la red y comprometerse a cumplir con las leyes y normas aplicables. Si no se aprueba, entonces deberá consultar a un médico tratante de la red.
2: Necesita atención médica de emergencia. Si se lesiona en el trabajo y se trata de una emergencia que pone en peligro su vida, debe dirigirse a la sala de emergencias más cercana. Después de recibir atención médica de emergencia, es posible que necesite atención médica continua. Deberá seleccionar un médico tratante de la lista de proveedores de la red.
3: No vive dentro del área de servicio de Majoris.
4: Su médico tratante lo deriva a un proveedor o centro fuera de la red. Esta derivación debe ser aprobada por Majoris.
Si cree que califica en virtud de las excepciones anteriores y desea solicitar un tratamiento, comuníquese con Majoris Health Systems.
En caso de que reciba atención médica de un proveedor que no cumpla con los criterios anteriores, la compañía de seguros de compensación para trabajadores no estará obligada a cubrir los servicios médicos.
¿Qué tipo de médico califica como médico tratante?
Cualquier médico de medicina familiar, general, interna u ocupacional que figure en la lista de proveedores de Majoris califica como médico tratante.
¿Cuántos días tengo para seleccionar un médico tratante?
Tiene 14 días a partir de la fecha en que reciba una notificación por escrito de los requisitos de la red de su empleador para seleccionar un médico tratante. Si no selecciona un médico tratante dentro de este período de tiempo, Majoris puede asignarle uno.
¿Qué pasa si no estoy satisfecho con mi elección inicial de médico tratante?
Si no está satisfecho con su elección inicial de médico tratante, puede elegir un médico alternativo de la lista de médicos tratantes de la red en el área de servicio donde vive. Cualquier cambio subsiguiente de médico tratante debe ser aprobado por Majoris Health Systems.
¿Qué pasa si vivo lejos del área de servicio de Majoris?
Si cree que vive fuera del área de servicio de Majoris (más de 30 millas [50 km] en un área no rural o más de 60 millas [100 km] en un área rural), puede solicitar una revisión del área de servicio llamando a Majoris Health Systems. Es posible que se le solicite un comprobante para confirmar que vive fuera del área de servicio. Recibirá una respuesta a su solicitud en un plazo de 7 días.
¿Qué sucede si actualmente recibo atención de un proveedor fuera de la red por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo mientras me encuentro inscrito en el programa de la HCN?
Es posible que deba tratarse con un proveedor de la HCN; sin embargo, recibirá un aviso donde se le pedirá que cambie de médico; se tendrá en cuenta la continuidad de la atención médica.
¿Qué sucede si necesito ayuda para encontrar o programar una cita con un proveedor de Majoris?
Si desea ayuda para programar una cita, o si se comunicó con varios proveedores de la red y no pudo programar una cita de manera oportuna, póngase en contacto con Majoris para obtener ayuda.
¿Qué hago si tengo una emergencia médica y no puedo consultar a un proveedor de Majoris?
En situaciones de emergencia real, Majoris, su empleador y su compañía de seguros creen que la prioridad es atender la emergencia médica. Se entiende por emergencia una afección médica que representa un riesgo de muerte, discapacidad grave o consecuencias médicas severas si no se recibe tratamiento inmediato.
Si su reclamo está sujeto al tratamiento dentro de la HCN y se encuentra lejos de un proveedor de Majoris o no puede recibir atención de un proveedor en una emergencia, debe acudir al centro médico más cercano. Una vez que esté fuera de peligro, toda la atención médica de seguimiento se proporcionará dentro de la HCN. Si necesita atención médica de emergencia y tiene cerca un centro médico de Majoris, debe atenderse en este centro médico siempre que sea posible.
Si necesita atención médica de emergencia y no está seguro a dónde dirigirse, diríjase al centro médico más cercano. La atención médica de emergencia no debe sustituir a la atención médica continua y de rutina de un médico tratante.
¿Qué sucede con la atención médica que pueda necesitar para tratar enfermedades no relacionadas con el trabajo?
Majoris no interviene en la atención médica que necesite por enfermedades o lesiones no relacionadas con el trabajo. Continuará recibiendo los beneficios de salud grupales, si los hubiere, según lo dispuesto por su empleador. Póngase en contacto con el departamento de Recursos Humanos o con el departamento de Beneficios para Empleados de su empleador para obtener más información sobre estos beneficios.
¿Qué hago si me lesiono en el trabajo?
Notifique de inmediato al representante designado por su empleador. Esta persona le facilitará los formularios que deberá completar.
Una vez que su reclamo esté registrado en Majoris, si necesita atención médica, podrá elegir cualquier médico de la lista de proveedores de Majoris que figure como “Médico tratante”. O puede consultar a un proveedor que no pertenezca a la red de Majoris como se explicó anteriormente.
Si tiene problemas para programar una cita o necesita ayuda para acceder a los servicios de atención médica, Majoris está para ayudarlo.
Además, siempre debe seguir todas las reglas de su empresa relacionadas con las lesiones en el lugar del trabajo, incluidos los requisitos de informes y los horarios de trabajo modificados.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con una decisión de Majoris o sus proveedores de la red?
Majoris quiere asegurarse de que reciba servicios médicos oportunos, efectivos y convenientes para su lesión relacionada con el trabajo. Sin embargo, en caso de que surja una disputa con respecto a la atención médica dentro de la red de la MCO, puede solicitar una revisión mediante el proceso de resolución de disputas de Majoris.
Dicha solicitud debe presentarse por escrito dentro de los 90 días posteriores a la decisión que dio lugar a la disputa. Debe indicar el problema específico para el que solicita la revisión e incluir la información relevante. Si apela en el plazo estipulado, revisaremos la decisión y le notificaremos el resultado dentro de los 30 días posteriores a su solicitud. La decisión se le comunicará por escrito, junto con instrucciones sobre cómo apelar si continúa en desacuerdo con nuestra decisión.
Tenga en cuenta que si no solicita una revisión dentro de los 90 días posteriores a la decisión que dio lugar a la disputa, perderá su derecho a apelar. Las disputas deben presentarse por escrito y enviarse a nuestra dirección postal (PO Box 1728, Lake Oswego OR 97035), por fax al 503-601-8437 o por correo electrónico al representante de reclamos de Majoris.
