Texas: Procedimientos de Reclamo y Apelació

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PPara presentar reclamos, disputas o apelaciones en general, una de las partes debe comunicarse con Majoris Health Systems por carta, correo electrónico o teléfono. Todos los reclamos y disputas deben presentarse dentro de los 90 días posteriores a la fecha de la decisión en disputa

El reclamo debe enviarse por correo a:

Employee Complaint Department

877-304-9526

Correo electrónico: [email protected]

El reclamo debe incluir una breve descripción del incidente, incluidos los nombres, las fechas y los horarios que respaldarán la resolución del reclamo.

Majoris Health Systems enviará una carta en un plazo de siete días para confirmar la recepción del reclamo. La carta explicará el proceso, los plazos e incluirá un formulario de una página para completar si el reclamo se recibe verbalmente. También podemos solicitar toda la información adicional que sea necesaria para procesar el reclamo. Majoris está siempre a su disposición para responder sus preguntas.

Después de investigar el reclamo, Majoris enviará una carta de resolución en un plazo máximo de 30 días calendario después de recibir el reclamo por escrito o de manera verbal.

Si no está satisfecho con la forma en que se resolvió o gestionó el reclamo, puede presentar un reclamo ante el Texas Department of Insurance (Departamento de Seguros de Texas).

Majoris Health Systems no tomará represalias contra ninguna persona, ya sea empleado, empleador o proveedor, por haber presentado un reclamo contra la red o porque alguien haya presentado uno en su nombre.

Revisión de decisiones adversas (rechazos)

Una decisión adversa significa que la revisión realizada por Majoris Health Systems determinó que los servicios médicos proporcionados o planificados no son necesarios ni apropiados desde el punto de vista médico.

Si desea apelar una decisión tomada durante la revisión del servicio o el proceso de aseguramiento de la calidad, debe hacerlo verbalmente o por escrito. La apelación o el reclamo pueden ser presentados por el paciente, alguien que actúe en su nombre, o por su médico o proveedor de atención médica.

Para garantizar una respuesta oportuna a una apelación, incluya la siguiente información y envíela al:

DirectorMedico.com

En la apelación, debe incluir la siguiente información:

  • Su nombre completo y fecha de nacimiento.
  • Si quien apela no es el afiliado, incluya el nombre completo y la relación con el afiliado.
  • Fechas del servicio al que refiere la apelación, si corresponde.
  • Lugar donde se prestaron los servicios, es decir, hospital, consultorio médico, servicio de radiología, consulta médica a domicilio, etc., si corresponde.
  • Si la apelación refiere a los servicios prestados en una sala de emergencias, envíe una copia del acta de la sala de emergencias.
  • Proporcione una breve descripción, incluidos los nombres, las fechas y los horarios que respaldarán la resolución de la apelación.
  • Explique en su apelación por qué cree que la decisión es incorrecta.

Cuando surge una disputa médica, el director médico de Majoris la deriva a un miembro del Medical Review Committee (MRC, Comité de Revisión Médica). Este comité está formado por médicos con la experiencia necesaria, y no incluye al médico que tomó la decisión original.

El comité analizará el problema y tomará una determinación: ratificar la decisión tomada, recopilar más información o revocar la decisión. Se incluirá toda la información médica adicional que sea pertinente. De ser necesario, el trabajador lesionado deberá realizar una evaluación para completar el proceso de reconsideración.

El proceso de reconsideración se completará dentro de los 30 días posteriores a la recepción de la solicitud. Una vez finalizado el proceso, Majoris notificará la decisión a todas las partes por escrito, e incluirá una explicación, los fundamentos médicos de la decisión, las certificaciones de los proveedores médicos consultados y los estados en los que están autorizados a ejercer.

También se informará a las partes su derecho a solicitar la revisión del rechazo por parte de una organización de revisión independiente. Los formularios para solicitar esta revisión se incluyen con el aviso y están disponibles en el sitio web del Texas Department of Insurance (www.tdi.state.tx.us) o enviando una solicitud por escrito a:

División HMO

Si solicita una revisión independiente, la solicitud debe hacerse dentro de los 45 días posteriores al rechazo de la reconsideración.

Si tiene preguntas o necesita ayuda para completar el formulario, puede comunicarse con Majoris Health Systems al número que aparece a continuación o con el Texas Department of Insurance al número proporcionado en el formulario.

Majoris informará de inmediato al Texas Department of Insurance (TDI, Departamento de Seguros de Texas) cuando se solicite una revisión independiente. Este aviso se enviará electrónicamente utilizando el formulario requerido por el TDI.

El agente de revisión puede comunicarse con el TDI para designar una organización de revisión independiente entre las 7:00 a. m. y las 5:00 p. m., Central Standard Time (CTS, Hora Estándar Central), de lunes a viernes. Luego, el TDI notificará a Majoris y al paciente sobre la organización de revisión independiente designada.

Dentro de los tres días posteriores a esta notificación, Majoris deberá proporcionar la siguiente información a la organización de revisión independiente:

  • Todos los expedientes médicos relevantes relacionados con el tema en disputa.
  • Los documentos en los que se base Majoris para tomar la decisión de revisión de utilización.
  • Una copia de la notificación de los resultados de la revisión interna de Majoris.
  • La información proporcionada a Majoris para respaldar la apelación.
  • Una lista de nombres y números de teléfono de los proveedores de atención médica que hayan brindado tratamiento o que pueden tener documentación relevante para la apelación.

La decisión respecto a la necesidad médica tomada por la organización de revisión independiente será vinculante para Majoris. Majoris pagará por la revisión independiente, pero podrá cobrar la tarifa al pagador, según lo estipulado en el contrato con la compañía de seguros.

Derechos especiales de apelación

Las partes tendrán derecho a solicitar procedimientos de reconsideración sumaria en caso de rechazo de autorizaciones previas de tratamientos que impliquen tratamientos posteriores a la estabilización del paciente, enfermedades que amenazan la vida o rechazos de estancias prolongadas para empleados hospitalizados. Dichas solicitudes se revisarán de la misma manera que se enumeró anteriormente, pero se proporcionará una respuesta dentro de un díapartir de la fecha de recepción de toda la información necesaria para completar la reconsideración.

Un paciente con una enfermedad potencialmente mortal no está obligado a completar el proceso de reconsideración, puede solicitar una revisión directamente. El afiliado, la persona que actúe en nombre del afiliado o el proveedor del afiliado determinará la existencia de una enfermedad potencialmente mortal basándose en que una persona prudente con conocimientos promedio de medicina y salud consideraría que su enfermedad o afección es una enfermedad que pone en peligro la vida.

Si cree que califica y desea solicitar una revisión por parte de una organización de revisión independiente, puede hacerlo sin costo alguno. El Texas Department of Insurance designará aleatoriamente una organización de revisión independiente a su caso y notificará la designación en el plazo de un día. Luego proporcionaremos todos los expedientes médicos necesarios a la organización de revisión independiente para su revisión.

Reclamos ante el Texas Department of Insurance

Cualquier persona puede presentar un reclamo ante el Texas Department of Insurance. Envíe su reclamo a:

Texas Department of Insurance, Division of Workers’ Compensation

Compliance and Investigations, Mail Code C1

P.O. Box 12050

Austin, TX 78711

Email: [email protected]

Or Fax: (512) 489-1030

Utilice el enlace Búsqueda de representantes de reclamos para obtener la información de contacto del representante de reclamos de Majoris™ asignado a un reclamo específico.

Encontrar un representante de reclamos

Puede utilizar el formulario de queja en línea en:

Formulario en inglés
formulario española

Majoris offers a unique medical review process that ensures high-quality care from enrollment to resolution. We proactively monitor key events, maintain regular communication with claims adjusters and managers, and leverage our physician reviewers to handle complex cases. Our approach includes:

  • Proactive File Review Medical Management
  • Medical Treatment Reviews by Board-Certified Physicians
  • Evidence-Based, Peer-Reviewed Guidelines
  • Physician-to-Physician Treatment Collaboration

Additionally, we address common concerns within the workers’ compensation system with innovative programs like our prospective opioid management and sprain/strain programs. This ensures treatment plans and physical restrictions are informed by objective findings, are focused on the work injury, and incorporate a progressive return to work and life activities. The result is higher quality care and significant long-term savings.

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Better networks create better results.

Majoris is selective in the providers we partner with, seeking those who understand the unique demands of treating workers’ compensation patients and who meet high credentialing standards. Our provider relations staff keeps in close contact with our providers to support strong relationships, providing training on workers’ compensation best practices and outreach on individual cases experiencing administrative stall-outs.

When there are questions about treatment, providers can expect to speak with a board-certified physician with a background in treating injured workers. Our outreach is centered on collaboration, with the goal of finding the right treatment plan for each patient’s unique needs.

Credentialing

Credentialing goes beyond confirmation of licensure and malpractice history – we look at past treatment records to ensure there is evidence of sound medical reasoning, reliance on objective medical findings and integration of daily activities and work into the overall rehabilitation plan.

Best Practice Standards

To support their responsibilities as a provider of care to injured workers, Majoris developed a series of guidelines, protocols and techniques to facilitate efficient delivery of care within the workers’ compensation framework. This includes support of other stakeholders’ responsibilities.

Our provider manual offers a road map of best practice, streamlining the flow of required information to reduce effort and administrative burden for all. Our treatment guidelines are derived from evidence-based medicine and specific to the workers’ compensation patient population when the data is available.

All network providers have committed to following these best practices, and our provider relations team provides hands-on support when needed to ensure information is received and timelines are met.

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We utilize sophisticated IT solutions, featuring customized programs and advanced data interfaces. The result is seamless collaboration with all stakeholders and high data integrity. Our cutting-edge technology streamlines operations, enhances communication, and drives effective collaboration.

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