A continuación, encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes sobre nuestro programa de atención médica administrada. Si tiene preguntas adicionales, no dude en comunicarse con el representante de su compañía de seguros de compensación para trabajadores o con Majoris Health Systems directamente al (503) 639-6080 o al (800) 525-0394.
¿Qué es Majoris Health Systems?
Majoris es una organización de atención médica administrada certificada por el estado. Contratamos a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica para prestar servicios médicos a los empleados cubiertos que hayan sufrido lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Nuestros proveedores son seleccionados cuidadosamente y están capacitados en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el trabajo. Majoris y los proveedores de atención médica de nuestra red quieren asegurarse de que los trabajadores cubiertos dispongan de servicios médicos oportunos, eficaces y convenientes. Majoris también trabajará en colaboración con su médico y la compañía de seguros para ayudarle a regresar a su empleo lo más antes posible después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
¿Es Majoris una compañía de seguros de compensación para trabajadores?
No. Majoris tiene contratos con compañías de seguros y empleadores autoasegurados para prestar servicios de atención médica administrada para trabajadores lesionados. Supervisamos la atención médica prestada para garantizar que sea adecuada y necesaria, y que cumpla con nuestros estándares de calidad.
Majoris no toma decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de los reclamos, el pago del tiempo perdido de trabajo o la pérdida de beneficios médicos, o cualquier otro beneficio de compensación para trabajadores. Las decisiones relativas a los reclamos siguen siendo responsabilidad del examinador de reclamos de la compañía de seguros o del empleador autoasegurado.
¿Estoy obligado a consultar a uno de los médicos de Majoris si me lesiono en el trabajo y necesito atención médica?
En la mayoría de los casos, sí. Una vez que la compañía de seguros de compensación para trabajadores “registre” su reclamo (lo que significa que se le ha notificado por escrito el requisito de tratarse dentro de la Managed Care Organization (MCO), deberá tratarse con un proveedor de la MCO, a menos que se presente una de las situaciones explicadas a continuación. Sin embargo, si usted está inscrito en la MCO antes de que se acepte el reclamo, la compañía de seguros de compensación para trabajadores pagará todos los servicios médicos razonables y necesarios relacionados con el reclamo indicados por un proveedor miembro de la MCO que de otra manera no estén cubiertos por su seguro de salud grupal, incluso si el reclamo es rechazado tiempo después. Este requisito se aplica hasta que reciba la notificación del rechazo, o hasta tres días después de que se lo notifique por correo, lo que ocurra primero.
A continuación, se indican las situaciones en las que se cubrirá la atención médica de un proveedor que no pertenezca a la red de Majoris una vez registrado el reclamo.
1. Tiene un médico privado, un médico quiropráctico, un asistente médico o un enfermero profesional que califica como médico de atención primaria, médico quiropráctico, asistente médico o enfermero profesional autorizado.
Su médico de familia, quiropráctico, asistente médico o enfermero profesional autorizado puede calificar para tratarlo en virtud del acuerdo de atención médica administrada, incluso si no están en la lista de proveedores contratados de Majoris. Para calificar:
- Su proveedor debe ser un médico (M.D.), un osteópata (D.O.), un médico quiropráctico (D.C.), un médico asociado (P.A.) o un enfermero profesional autorizado (N.P.).
- Su proveedor debe ser un médico de familia, un médico generalista, un especialista en medicina interna, un quiropráctico o un enfermero profesional autorizado.
- Debe tener un historial de tratamiento con este proveedor, o debería haber sido designado como proveedor de atención primaria en su plan de salud grupal.
- El proveedor debe aceptar todos los términos y condiciones de Majoris Health Systems, y debe derivarlo a un proveedor de Majoris en caso de que necesite atención médica adicional.
Si el médico asociado o el enfermero profesional autorizado están calificados para brindar atención médica, se les permitirá proporcionar tratamiento médico y autorizar el tiempo perdido de trabajo por un plazo de 180 días a partir de la fecha de la primera visita a dichos profesionales indicada en el reclamo inicial.
2. Hay menos de tres proveedores de la MCO disponibles en una categoría determinada en el área geográfica de servicio de Majoris.
Es posible que se le permita tratarse con un proveedor que no pertenezca a la red de Majoris si existen menos de tres proveedores de Majoris en las siguientes categorías:
- Acupunturistas (L.A.C.)
- Optometrista (O.D)
- Quiropráctico (D.C.)
- Dentista (D.M.D. O D.D.S)
- Naturopata (N.D.)
- Osteópata (D.O.)
- Medico (M.D.)
- Podólogo (D.P.M.)
- Psicólogo
- Fisioterapeuta
- Sicólogo
- Enfermero profesional autorizado
- Asistente médico
Todo tratamiento fuera de la red está sujeto a los estándares de utilización y tratamiento de Majoris.
3. Reside fuera del área geográfica de servicio de Majoris.
Si reside fuera del área geográfica de servicio de Majoris, puede seleccionar un proveedor que no pertenezca a la MCO si presta servicios más cerca de su domicilio que un proveedor de la red de la misma categoría, siempre y cuando este profesional esté de acuerdo con los términos y condiciones de la MCO.
Si cree que califica en virtud de las excepciones anteriores y desea solicitar un tratamiento fuera de la red, comuníquese con Majoris Health Systems.
En caso de que reciba atención médica de un proveedor que no cumpla con los criterios anteriores para el tratamiento fuera de la red, la compañía de seguros de compensación para trabajadores no estará obligada a cubrir los servicios médicos. Además, el proveedor no podrá autorizar el tiempo perdido de trabajo.
¿Qué pasa si vivo lejos del área de servicio de Majoris?
Si vive a más de 100 millas [160 km] del área geográfica de servicio de Majoris, no estará sujeto a las disposiciones de la MCO.
¿Qué sucede si actualmente recibo atención médica de un proveedor fuera de la red por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo mientras me encuentro inscrito en el programa de la MCO?
Se le pedirá que se trate con un proveedor de la red de la MCO, con las excepciones mencionadas anteriormente. Sin embargo, si la MCO determina que cambiar de médico será perjudicial para usted, no estará sujeto a los requisitos de la MCO hasta que esté estable o elija cambiar de médico, lo que ocurra primero.
Si usted no está estable y cree que cambiar de médico lo perjudicará, puede solicitar la revisión de su caso a Majoris. Dicha solicitud debe hacerse por escrito dentro de los 30 días posteriores a la notificación de los requisitos para tratarse con un profesional de la red.
¿Qué sucede si necesito ayuda para encontrar o programar una cita con un proveedor de la MCO?
Si desea ayuda para programar una cita, o si se comunicó con varios proveedores de la red y no pudo programar una cita de manera oportuna, póngase en contacto con Majoris para obtener ayuda.
¿Qué hago si tengo una emergencia médica y no puedo consultar a un proveedor de Majoris?
En situaciones de emergencia real, Majoris, su empleador y su compañía de seguros creen que la prioridad es atender la emergencia médica y evitar que el trabajador corra un peligro inmediato. Se entiende por emergencia una afección médica que representa un riesgo de muerte, discapacidad grave o consecuencias médicas severas si no se recibe tratamiento inmediato.
Si su reclamo está sujeto a la MCO, y usted está lejos o no puede recibir atención médica de un proveedor de Majoris en una situación de emergencia, debe dirigirse al centro médico más cercano. Una vez que esté fuera de peligro, toda la atención médica de seguimiento se proporcionará dentro de la red de la MCO. Si necesita atención médica de emergencia y tiene cerca un centro médico de Majoris, debe atenderse en este centro médico siempre que sea posible.
Si necesita atención médica de emergencia y no está seguro a dónde dirigirse, diríjase al centro médico más cercano. La atención médica de emergencia no debe sustituir a la atención médica continua y de rutina de un médico tratante.
¿Qué sucede con la atención médica que pueda necesitar para tratar enfermedades no relacionadas con el trabajo?
Majoris no interviene en la atención médica que necesite por enfermedades o lesiones no relacionadas con el trabajo. Esto incluye el tratamiento de enfermedades rechazadas por la compañía de seguros de compensación para trabajadores. Continuará recibiendo los beneficios de salud grupales, si los hubiere, según lo dispuesto por su empleador. Póngase en contacto con el departamento de Recursos Humanos o con el departamento de Beneficios para Empleados de su empleador para obtener más información sobre estos beneficios.
¿Qué hago si me lesiono en el trabajo?
Notifique de inmediato al representante designado por su empleador. Esta persona le facilitará los formularios que deberá completar.
Una vez que su reclamo esté registrado en la MCO, si necesita atención médica, puede optar por consultar a un médico de la lista de proveedores de Majoris que figure como “Médico tratante”, a un enfermero profesional autorizado o a un asistente médico que figure en la lista de “Médicos no tratantes”. Los enfermeros profesionales autorizados y los asistentes médicos podrán brindar tratamiento médico y autorizar el tiempo perdido de trabajo por un plazo de 180 días a partir de la fecha de la primera visita con el profesional, indicada en el reclamo inicial. O puede consultar a un proveedor que no pertenezca a la red de Majoris como se explicó anteriormente.
Si tiene problemas para programar una cita o necesita ayuda para acceder a los servicios de atención médica, Majoris está para ayudarlo.
Además, siempre debe seguir todas las reglas de su empresa relacionadas con las lesiones en el lugar del trabajo, incluidos los requisitos de informes, los horarios de trabajo modificados, etc.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con una decisión de Majoris o sus médicos miembros?
Majoris quiere asegurarse de que reciba servicios médicos oportunos, efectivos y convenientes para su lesión relacionada con el trabajo. Sin embargo, en caso de que surja una disputa con respecto a su atención médica dentro de la MCO, puede solicitar una revisión mediante el proceso interno de resolución de disputas de Majoris.
Dicha solicitud debe presentarse por escrito dentro de los 30 días posteriores a la decisión que dio lugar a la disputa. Debe indicar el problema específico para el que solicita la revisión e incluir la información relevante. Envíe su solicitud a: Administrator, Majoris Health Systems, P.O. Box 1728, Lake Oswego, OR 97035. Si apela en el plazo estipulado, revisaremos la decisión y le notificaremos el resultado dentro de los 60 días posteriores a su solicitud. A partir de entonces, si continúa en desacuerdo con nuestra decisión, puede apelar ante el director del Department of Consumer and Business Services (Departamento de Servicios para el Consumidor y las Empresas) para solicitar una revisión adicional.
