Su empleador o su compañía de aseguran za de compensaciones de trabajo, ah echo contrato con Majoris Health Systems, Inc. (Majoris) para dar los servicios de una organización de cuidados administrados (MCO) a empleados que son lesionados en el trabajo.
Nosotros entendemos que trabajando con una herida puede ser estresante y confusa. Por eso recomendamos que usted se familiarice con los procedimientos de Majoris antes de buscar tratamiento para una lesión causada en el trabajo.
A continuación, encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes sobre nuestro programa de atención administrada. Si tiene otras preguntas, no dude en comunicarse directamente con el representante de la compañía de seguros de indemnización laboral o Majoris Health Systems al (503) 639-6080 o (800) 525-0394.
¿Qué es Majoris Health Systems?
Majoris es una red de servicios médicos de compensación certificada por el estado. Nosotros hablamos con los médicos, hospitales, y otros proveedores de servicios de salud para darles servicios médicos a los empleados que tengan lesiones y enfermedades causadas en el trabajo o por el trabajo. Nuestros médicos son seleccionados cuidadosamente y son entrenados en el cuidado de lesiones a causa del trabajo. Majoris, y los médicos de servicios de salud en nuestra red, quieren asegurarse que servicios médicos oportunos, convenientes y efectivos estén disponibles para los trabajadores. Majoris también estará trabajando con su doctor y aseguradores para ayudarle a poder regresar a su trabajo lo más pronto posible después de su lesión o enfermedad.
¿Es Majoris una compañía de seguros de indemnización laboral?
No. Majoris hace contractos con las compañías de seguro y empleados que tienen su propio seguro para dar servicios de una red de servicios médicos a empleados lesionados. Nosotros nos aseguramos que el cuidado médico que recibirá, sea apropiado y necesario, y que los médicos siguen los reglamentos de la red.
Majoris no hace decisiones de aceptar o negar casos, el pago de tiempo, o la pérdida de beneficios médicos, o cualquier otro beneficio de compensación de trabajo. Decisiones de este tipo o otros casos son la responsabilidad de los que examinan el caso para el seguro del empleado.
¿Estoy obligado a recibir servicios de los doctores de Majoris si yo soy lesionado en el trabajo y necesito ayuda médica?
En la mayoría de los casos, si. Cuando su reclamo ha sido registrado por su seguro de compensaciones de trabajo (esto significa que le han enviado una carta con información necesaria de los requisitos para curarse con la red de servicios médicos, usted deberá atenderse con un medico dentro de la organización de cuidados administrados, a menos que una de las circunstancias explicadas abajo se aplica a su caso. Sin embargo, si usted está inscrito en la red de servicios médicos (MCO) antes de que su reclamo haya sido aceptado, su compañía de seguro de compensaciones de trabajo, será requerida pagar todos los servicios médicos apropiados y necesarios en relación a su caso, recibido de un miembro de la organización de cuidados administrados que no son cubiertos por su grupo de seguro de salud. Este requisito aplica aunque su reclamo sea rechazado, hasta que usted reciba noticia del rechazo, o hasta tres días después de que la carta de rechazo ha sido enviada, lo que ocurra primero.
Las situaciones en las cual usted puede recibir ayuda de un medico que no pertenece a la red de servicios Majoris, después de que usted sea registrado con la compañía son:
1. Usted tiene un médico privado o enfermera(o) que califica como su médico regular o enfermera(o) autorizada(o).
Su médico de familia o enfermera(o), o médico quiropráctico, o autorizada(o) puede calificar para tratarlo debajo de la organización de cuidados aunque ella o el no sea parte de la lista de médicos de Majoris. Para calificar:
- Su proveedor tiene que ser un doctor o osteópata o enfermara(o) autorizada(o).
- Su doctor tiene que ser doctor familiar, doctor general, especialista en medicina interna o enfermera(o) autorizada(o).
- Usted tiene que tener un historiaje de tratamiento con ese doctor o enfermera(o) autorizada(o), o tener el doctor o enfermera(o) autorizado como el proveedor de cuidado designado en su plan de cuidado.
- El doctor o enfermera(o) autorizada(o) tiene que estar de acuerdo con todos los términos y condiciones de Majoris Health Systems, y tiene que remitir lo a un proveedor de Majoris para cualquier ayuda adicional que pueda necesitar usted.
Si su enfermera(o) autorizada(o) califica para proveedor de su salud el o ella tendrán permiso de autorizar pérdida de tiempo de 180 días desde el día de la primer visita cuando metió su reclamo, y le puede dar servicios médicos para tratarlo por 180 días de el día de la primera visita después de que haiga metido su reclamo.
2. Hay menos de tres médicos que pertenecen a la organización de cuidados administrados en una categoría en las áreas geográficas de servicio.
Puede ser permitido buscar tratamiento de alguien que no pretensé a Majoris si hay menos de tres proveedores en las siguientes categorías:
- Acupunturistas (L.A.C.)
- Optometrista (O.D)
- Quiropráctico (D.C.)
- Dentista (D.M.D. O D.D.S)
- Naturopata (N.D.)
- Osteópata (D.O.)
- Medico (M.D.)
- Podiatra (D.P.M.)
- Físico Terapeuta
- Sicólogo
- Enfermera(o) Autorizada(o)
Todo el tratamiento fuera del grupo será sujeto a las normas de tratamiento de Majoris.
3. Usted vive fuera del área de servicio de Majoris
Si usted vive fuera del área de servicio de Majoris puede seleccionar un doctor que no es parte de la red de servicios médicos. Si hay un doctor mas cerca a su residencia que uno de los doctores de Majoris de la misma categoría, ese doctor puede atenderlo, siempre y cuando acepten los términos y condiciones de Majoris.
Si usted piensa que califica por una de las excepciones y le gustaría considere tratamiento fuera del grupo, por favor contacte a Majoris Health Systems.
Si usted recibe tratamiento de un medico que no cumple los criterios para tratamiento fuera del grupo, su seguro de compensaciones de trabajo no estará obligado a pagar sus servicios médicos. El medico tampoco puede autorizar su tiempo perdido de trabajo a causa de la lesión o enfermedad.
Una lista de los médicos de Majoris en su área de servicio será dada a usted cuando le pase su lesión o enfermedad a causa del trabajo. Usted también puede contactar a Majoris para obtener una lista completa de los doctores de todo el estado.
¿Qué tal si yo vivo a larga distancia de la área de servicios de Majoris?
Si usted vive más de cien millas de lejos de la área de servició de Majoris, usted no será sujeto a el arreglo de la organización de cuidados administrados.
¿Qué tal si yo estoy recibiendo cuidado de un medico que no es parte de la red de servicios médicos en el tiempo que me están registrando para la organización?
Usted será requerido curarse con un medico de la red con la excepción de los que cumplen con el requisito antes mencionados. Sin embargo, si usted no ha sido declarado medicamente inmóvil, usted esta requerido(a) cambiar médicos y la organización puede determinar si seria medica mente negativo que usted cambie, usted no seria sujeto a las regulaciones de la organización hasta que este medicamente inmóvil o si decide cambiar doctores, el que ocurra primero.
Si usted no está medicamente inmóvil y piensa que un cambio de medico sería algo malo para usted, puede pedir que la organización revise su situación. Para pedir que la revisen por favor entregue su petición por estricto a la dirección dentro de 30 días que haiga sido lesionado. El que no haga esta petición dentro de los 30 días puede alargar la apelación.
¿Que tengo que hacer si hay una emergencia médica y no puedo ver a un proveedor de Majoris?
En casos de verdadera emergencia, Majoris, su empleador, y su seguro piensan que la primera prioridad es atender esa emergencia y que el trabajador este fuera de todo peligro. Una emergencia es definida como una condición medica que si no es tratada inmediatamente, puede causar muerte, discapacidad seria, o otros problemas serios.
Si su reclamación es sujeta a la red de servicios médicos, y usted está lejos de un proveedor o no puede recibir cuidado médico de un proveedor de Majoris en una emergencia, usted debe de buscar ayuda médica disponible lo más pronto posible. Después de que usted esté fuera de peligro, todas las visitas que siguen serán con los médicos de la organización y en facilidades de Majoris. El cuidado debe ser dado por un médico de Majoris si posible.
Si usted necesita ayuda urgente y no sabe a dónde dirigirse, busque ayuda apropiada en el lugar que se encuentra más cerca. Ayuda de emergencia no debe de ser usado como substitución de visitas rutinarias con un medico de la red de Majoris.
¿Que hago si necesito ayuda médica que no es relacionada con el trabajo?
Majoris no está involucrada en ayuda médica que usted puede necesitar que no sea a causa del trabajo. Usted continuara recibiendo beneficios de salud como lo ah proveído su empleador. Llame a su departamento de recursos humanos o departamento de beneficios de empleados para información de este tipo.
¿Que hago si soy lesionado en el trabajo?
Informe a su empleador inmediatamente de cualquier lesión causada en el trabajo. Él o ella le dará los documentos necesarios que necesita para llevar a cabo su situación.
Cuando su situación ha sido registrada con la organización de cuidados administrados, si usted requiere ayuda médica, puede escoger a cualquier de los médicos de Majoris que estén en la lista inscritos como médicos que asisten, o una(o) enfermera(o) autorizada(o) que está en la lista bajo los médicos que no están atendiendo ahora. Enfermeras(os) autorizadas (os) puede autorizar tiempo perdido por 180 días a partir del día de la primera visita y pueden dar atención medica por 180 días después de la primera visita. O puede ser tratado con otros médicos que no son de Majoris, como antes fue explicado.
Si usted tiene complicaciones programando una cita o necesita ayuda, llame a Majoris parea recibir asistencia.
En adición, usted debe siempre seguir los reglamentos de lesiones causadas en el trabajo, dados por su compañía.
¿Que puedo hacer si yo estoy en desacuerdo con las acciones tomadas por Majoris o uno de sus médicos?
Majoris quiere asegurase que usted reciba servicios oportunos, convenientes y efectivos para su lesión relacionada con el trabajo. Sin embargo, si usted tiene algún problema en su cuidado con nosotros o los doctores la red de servicios médicos, puede pedir que analicen su desacuerdo por medio del grupo interno de soluciones de Majoris.
Estos requisitos tienen que ser escritos y mandados dentro de 30 días del desacuerdo. Usted debe de escribir su problema exacto y que es lo que está causando su desacuerdo. También incluya cualquier información que piense que debemos revisar y considerar. Mande su requisito a la dirección siguiente, Administrador, Majoris Health Systems, P.O. Box 1728, Lake Oswego, OR 97062-3820. Si usted manda su apelación con tiempo nosotros revisaremos el desacuerdo y le contestaremos dentro de 60 días. Si después de eso usted sigue teniendo problemas con nuestra decisión puede mandar su apelación al Director del Departamento de Consumidores y Servicios de Negocios.
Por favor tome en cuenta que no solicitar una revisión dentro de 30 días de las acciones que están causando el desacuerdo quiere decir que usted pierde su derecho de mandar su apelación al Director del Departamento de Consumidores y Servicios de Negocios, o el DCBS.
Para más información, contacte: Majoris Health Systems P.O. Box 1728 Lake Oswego, OR 97062-3810 Teléfono (503) 639-6080 o (800) 525-0394 Fax (503) 639-8521 www.majorishealthsystems.com