Oregon: Los Procedimientos de Confrontación

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La resolución de disputas implica la resolución de conflictos derivados de la revisión de otros profesionales, la revisión de la utilización de servicios y las actividades de aseguramiento de calidad entre compañías de seguros, empleadores autoasegurados, trabajadores lesionados y proveedores de servicios y atención médica, según lo estipulado en el plan certificado (Oregon Revised Statutes [ORS, Estatutos revisados de Oregón] 656.260(4)(d)(D)).

Las disputas o los reclamos que surjan de las decisiones tomadas durante el proceso de revisión de la utilización de servicios o el proceso de aseguramiento de calidad deben presentarse por escrito dentro de los treinta (30) días posteriores a la decisión que dio lugar a la disputa. La disputa o el reclamo debe incluir la información adicional que la parte considere relevante para la revisión y debe enviarse a:

Medical Director
Majoris Health Systems, Inc.
P.O. Box 1728
Lake Oswego, OR 97035
1-800-525-0394

Las disputas o reclamos por cuestiones o inquietudes administrativas deben dirigirse por escrito al administrador de Majoris a la dirección indicada anteriormente dentro delos 30 días posteriores a la fecha de la decisión que dio lugar a la disputa. Los problemas o inquietudes administrativas serán revisados por el Majoris Administrative Review Committee (Comité de Revisión Administrativa de Majoris).

Majoris notificará a todas las partes por escrito cuando reciba una disputa. A menos que se demuestre una causa justificada, no apelar dentro de los 30 días posteriores a la decisión que dio origen a la disputa le impedirá apelar ante el director del Department of Consumer and Business Services (Departamento de Servicios para el Consumidor y las Empresas).

Cuando surge una disputa médica, el director médico de Majoris la deriva al Medical Review Committee (MRC, Comité de Revisión Médica). Este comité está compuesto por médicos designados por Majoris, con la experiencia y las especialidades adecuadas para revisar las cuestiones en disputa. El comité analizará el problema y tomará una determinación: ratificar la decisión tomada, obtener información adicional o revocar la decisión. Cada vez que se requiera u obtenga información médica adicional a través del proceso de resolución de disputas, será revisada por el director médico de Majoris o el MRC; luego, la disputa se resolverá o se tramitará como se describe anteriormente. Si el director médico o el MRC determinan que es necesaria una evaluación real del paciente para tomar una decisión, la finalización exitosa del proceso de resolución de disputas dependerá de la participación del trabajador lesionado en la evaluación sugerida. Si el trabajador lesionado se niega a participar en una evaluación recomendada por el MRC para tomar una decisión sobre la disputa, se mantendrá la decisión inicial de la MCO.

El proceso de resolución de disputas se completará dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que Majoris reciba la notificación por escrito. Al finalizar el proceso de resolución de disputas, Majoris notificará a todas las partes de la decisión por escrito. Dicha notificación incluirá una explicación de los fundamentos para tal decisión, así como el derecho a solicitar una revisión administrativa por parte del director del Department of Consumer and Business Services.

Utilice el enlace Búsqueda de representantes de reclamos para obtener la información de contacto del representante de reclamos de Majoris™ asignado a un reclamo específico.

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Majoris offers a unique medical review process that ensures high-quality care from enrollment to resolution. We proactively monitor key events, maintain regular communication with claims adjusters and managers, and leverage our physician reviewers to handle complex cases. Our approach includes:

  • Proactive File Review Medical Management
  • Medical Treatment Reviews by Board-Certified Physicians
  • Evidence-Based, Peer-Reviewed Guidelines
  • Physician-to-Physician Treatment Collaboration

Additionally, we address common concerns within the workers’ compensation system with innovative programs like our prospective opioid management and sprain/strain programs. This ensures treatment plans and physical restrictions are informed by objective findings, are focused on the work injury, and incorporate a progressive return to work and life activities. The result is higher quality care and significant long-term savings.

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Better networks create better results.

Majoris is selective in the providers we partner with, seeking those who understand the unique demands of treating workers’ compensation patients and who meet high credentialing standards. Our provider relations staff keeps in close contact with our providers to support strong relationships, providing training on workers’ compensation best practices and outreach on individual cases experiencing administrative stall-outs.

When there are questions about treatment, providers can expect to speak with a board-certified physician with a background in treating injured workers. Our outreach is centered on collaboration, with the goal of finding the right treatment plan for each patient’s unique needs.

Credentialing

Credentialing goes beyond confirmation of licensure and malpractice history – we look at past treatment records to ensure there is evidence of sound medical reasoning, reliance on objective medical findings and integration of daily activities and work into the overall rehabilitation plan.

Best Practice Standards

To support their responsibilities as a provider of care to injured workers, Majoris developed a series of guidelines, protocols and techniques to facilitate efficient delivery of care within the workers’ compensation framework. This includes support of other stakeholders’ responsibilities.

Our provider manual offers a road map of best practice, streamlining the flow of required information to reduce effort and administrative burden for all. Our treatment guidelines are derived from evidence-based medicine and specific to the workers’ compensation patient population when the data is available.

All network providers have committed to following these best practices, and our provider relations team provides hands-on support when needed to ensure information is received and timelines are met.

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We utilize sophisticated IT solutions, featuring customized programs and advanced data interfaces. The result is seamless collaboration with all stakeholders and high data integrity. Our cutting-edge technology streamlines operations, enhances communication, and drives effective collaboration.

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