A continuación, encontrará las respuestas a algunas de las preguntas más frecuentes. Si tiene preguntas adicionales, no dude en ponerse en contacto con el examinador de la compañía de seguros de compensación para trabajadores, con Majoris Health Systems al (503) 639-6080, o directamente con el representante de reclamos de Majoris.
¿Qué es Majoris Health Systems?
Majoris es una organización de atención médica administrada certificada por el estado. Contratamos a médicos, hospitales y otros proveedores de atención médica para prestar servicios médicos a los empleados cubiertos que hayan sufrido lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo. Nuestros proveedores son seleccionados cuidadosamente y están capacitados en el tratamiento de las enfermedades relacionadas con el trabajo. Majoris y los proveedores de atención médica de nuestra red quieren asegurarse de que los trabajadores cubiertos dispongan de servicios médicos oportunos, eficaces y convenientes. Majoris también trabajará en colaboración con su médico y la compañía de seguros para ayudarle a regresar a su empleo lo más antes posible después de una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo.
¿Es Majoris una compañía de seguros de compensación para trabajadores?
No. Majoris tiene contratos con compañías de seguros y empleadores autoasegurados para prestar servicios de atención médica administrada para trabajadores lesionados. Supervisamos la atención médica prestada para garantizar que sea adecuada y necesaria, y que cumpla con nuestros estándares de calidad.
Majoris no toma decisiones respecto a la aceptación o el rechazo de los reclamos, el pago del tiempo perdido de trabajo o la pérdida de beneficios médicos, o cualquier otro beneficio de compensación para trabajadores. Las decisiones relativas a los reclamos siguen siendo responsabilidad del examinador de reclamos de la compañía de seguros o del empleador autoasegurado.
¿Estoy obligado a consultar a uno de los médicos de Majoris si me lesiono en el trabajo y necesito atención médica?
En la mayoría de los casos, sí. Sin embargo, hay dos circunstancias en las que puede recibir tratamiento de un proveedor que no pertenezca a la red de Majoris. En los siguientes casos:
1. Antes de presentar un reclamo.
Es posible que reciba tratamiento de un médico que no pertenezca a la red Majoris antes de que se registre el reclamo en la Managed Care Organization (MCO, Organización de Atención Administrada). Sin embargo, una vez que se registre el reclamo, deberá recibir atención médica de un médico tratante autorizado por Majoris. Si su médico no cumple con los requisitos de Majoris, se le pedirá que cambie de médico en el momento en que se registre el reclamo. Por lo tanto, puede ser conveniente utilizar un proveedor de Majoris antes de que se acepte el reclamo para evitar la interrupción de los servicios de atención médica. Una vez que se registre el reclamo, solo podrá recibir atención médica de un médico que no pertenezca a la red de Majoris en los siguientes casos:
2. Tiene un médico privado que califica como médico de atención primaria.
Su médico de familia puede calificar como médico tratante en virtud del contrato de atención médica administrada, incluso si no está en la lista de proveedores contratados de Majoris. Para calificar:
• El médico debe ser un médico (M.D.), un osteópata (D.O.) o un quiropráctico (D.C.), y
• El médico debe ser un médico de familia, un médico generalista o un especialista en medicina interna;
• Debe tener un historial de tratamiento con este médico, o debería haber sido designado como proveedor de atención primaria en su plan de salud grupal;
• El médico debe aceptar todos los términos y condiciones de Majoris Health Systems, y debe derivarlo a un proveedor de Majoris en caso que necesite atención médica especializada.
En caso de que reciba atención médica de un proveedor que no cumpla con los criterios anteriores para el tratamiento fuera de la red, la compañía de seguros de compensación para trabajadores no estará obligada a cubrir los servicios médicos. Además, el proveedor no podrá autorizar el tiempo perdido de trabajo.
Se le proporcionará una lista de proveedores de Majoris en su área geográfica de servicio en el momento en que tenga una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo que esté sujeta al contrato con la MCO. Para obtener una lista completa de los proveedores de todo el estado, póngase en contacto con Majoris.
Para encontrar un proveedor de la red, haga clic aquí.
¿Qué pasa si vivo lejos del área de servicio de Majoris?
Si vive a más de 100 millas [160 km] del área geográfica de servicio de Majoris, no estará sujeto a las disposiciones de la MCO.
¿Qué sucede si actualmente recibo atención médica de un proveedor fuera de la red por una lesión o enfermedad relacionada con el trabajo mientras me encuentro inscrito en el programa de la MCO?
Se le pedirá que se trate con un proveedor de la red, con las excepciones mencionadas anteriormente. Sin embargo, si aún no ha sido declarado médicamente estable y Majoris determina que sería perjudicial cambiar de médico, le permitirá continuar el tratamiento con el proveedor que no pertenece a la red.
Si aún no está médicamente estable y cree que un cambio de médico lo perjudicaría, puede solicitar una revisión por parte de Majoris. Para solicitar una revisión, envíe su solicitud por escrito a Majoris (enlace a la página de contacto) dentro de los 30 días posteriores a la fecha de la decisión. Si no solicita una revisión por escrito en un plazo de 30 días, no podrá apelar la decisión.
¿Qué sucede si necesito ayuda para encontrar o programar una cita con un proveedor de la MCO?
Si desea ayuda para programar una cita, o si se comunicó con varios proveedores de la red y no pudo programar una cita de manera oportuna, póngase en contacto con Majoris para obtener ayuda.
¿Qué hago si tengo una emergencia médica y no puedo consultar a un proveedor de Majoris?
En situaciones de emergencia real, Majoris, su empleador y su compañía de seguros creen que la prioridad es atender la emergencia médica. Se entiende por emergencia una afección médica que representa un riesgo de muerte, discapacidad grave o consecuencias médicas severas si no se recibe tratamiento inmediato.
Si su reclamo está sujeto a la MCO, y usted está lejos o no puede recibir atención médica de un proveedor de Majoris en una situación de emergencia, debe dirigirse al centro médico más cercano. Una vez que esté fuera de peligro, toda la atención médica de seguimiento se proporcionará dentro de la red de la MCO. Si necesita atención médica de emergencia y tiene cerca un centro médico de Majoris, debe atenderse en este centro médico siempre que sea posible.
Si necesita atención médica de emergencia y no está seguro a dónde dirigirse, diríjase al centro médico más cercano. La atención médica de emergencia no debe sustituir a la atención médica continua y de rutina de un médico tratante.
¿Qué sucede con la atención médica que pueda necesitar para tratar enfermedades no relacionadas con el trabajo?
Majoris no interviene en la atención médica que necesite por enfermedades o lesiones no relacionadas con el trabajo. Continuará recibiendo los beneficios de salud grupales, si los hubiere, según lo dispuesto por su empleador. Póngase en contacto con el departamento de Recursos Humanos o con el departamento de Beneficios para Empleados para obtener más información sobre estos beneficios.
¿Qué hago si me lesiono en el trabajo?
Notifique de inmediato al representante designado por su empleador. Esta persona le facilitará los formularios que deberá completar.
Una vez que su reclamo esté registrado en Majoris, si necesita atención médica, podrá elegir cualquier médico de la lista de proveedores de Majoris que figure como “Médico tratante”. O puede consultar a un proveedor que no pertenezca a la red de Majoris como se explicó anteriormente.
Si tiene problemas para programar una cita o necesita ayuda para acceder a los servicios de atención médica, Majoris está para ayudarlo.
Además, siempre debe seguir todas las reglas de su empresa relacionadas con las lesiones en el lugar del trabajo, incluidos los requisitos de informes y los horarios de trabajo modificados.
¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con una decisión de Majoris o sus médicos miembros?
Majoris quiere asegurarse de que reciba servicios médicos oportunos, efectivos y convenientes para su lesión relacionada con el trabajo. Sin embargo, en caso de que surja una disputa con respecto a su atención médica dentro de la MCO, puede solicitar una revisión mediante el proceso interno de resolución de disputas de Majoris.
Dicha solicitud debe presentarse por escrito dentro de los 30 días posteriores a la decisión que dio lugar a la disputa. Debe indicar el problema específico para el que solicita la revisión e incluir la información relevante. Todas las solicitudes deben incluir una explicación del asunto o la decisión en disputa.
Todas las disputas se revisarán y responderán en un plazo de 15 días posterior a la recepción de la información necesaria para tomar una decisión.
Si la disputa no puede resolverse satisfactoriamente a través del proceso interno de resolución de disputas de Majoris, la parte que solicita la revisión puede apelar ante el Montana Department of Labor and Industries (Departamento de Trabajo e Industria de Montana).
Tenga en cuenta que si no solicita una revisión por escrito a Majoris Health Systems dentro de los 30 días posteriores a la decisión que da lugar a la disputa, perderá su derecho a apelar.
Las disputas deben presentarse por escrito y enviarse a nuestra dirección postal (PO Box 1728, Lake Oswego OR 97035), por fax al 503-601-8437 o por correo electrónico al representante de reclamos de Majoris.
